資料圖：工作人員宣傳居民醫(yī)保政策。中新社發(fā) 張婭子 攝

中新網(wǎng)6月28日電 據(jù)中國政府網(wǎng)消息,，國務(wù)院辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》近日發(fā)布,?！兑庖姟分赋觯?017年起,，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。

《意見》明確了改革的主要目標(biāo),，即2017年起，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理,，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式,。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi),，國家選擇部分地區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)試點(diǎn)，鼓勵(lì)各地完善按人頭,、按床日等多種付費(fèi)方式,。到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù),，全國范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病,、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降,。

《意見》提出了改革的主要內(nèi)容,。一是實(shí)行多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。針對(duì)不同醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn),，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革,。對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種,、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi),，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi),；對(duì)基層醫(yī)療服務(wù),，可按人頭付費(fèi)，積極探索將按人頭付費(fèi)與慢性病管理相結(jié)合,；對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用,，可按項(xiàng)目付費(fèi)。探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式,，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù),。

二是重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)。原則上對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確,、診療技術(shù)比較成熟的疾病實(shí)行按病種付費(fèi),。逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入醫(yī)?；鸩》N付費(fèi)范圍。建立健全談判協(xié)商機(jī)制,，以既往費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)?；鹬Ц赌芰榛A(chǔ)，在保證療效的基礎(chǔ)上科學(xué)合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用,，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。做好按病種收費(fèi),、付費(fèi)政策銜接,，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),，由醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人共同分擔(dān)。加快制定醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目技術(shù)規(guī)范,，實(shí)現(xiàn)全國范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目名稱和內(nèi)涵的統(tǒng)一,。逐步統(tǒng)一疾病分類編碼(ICD—10)、手術(shù)與操作編碼系統(tǒng),，明確病歷及病案首頁書寫規(guī)范,，制定完善符合基本醫(yī)療需求的臨床路徑等行業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，為推行按病種付費(fèi)打下良好基礎(chǔ),。

三是開展按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)試點(diǎn),。探索建立按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)體系。按疾病病情嚴(yán)重程度,、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組,，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開,、基礎(chǔ)費(fèi)率公開,，結(jié)合實(shí)際確定和調(diào)整完善各組之間的相對(duì)比價(jià)關(guān)系?？梢约膊≡\斷相關(guān)分組技術(shù)為支撐進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療成本與療效測量評(píng)價(jià),，加強(qiáng)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)同一病種組間的橫向比較，利用評(píng)價(jià)結(jié)果完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績效,、控制費(fèi)用。加快提升醫(yī)保精細(xì)化管理水平,，逐步將疾病診斷相關(guān)分組用于實(shí)際付費(fèi)并擴(kuò)大應(yīng)用范圍,。疾病診斷相關(guān)分組收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)?；鸷蛡€(gè)人付費(fèi)在內(nèi)的全部醫(yī)療費(fèi)用,。

四是完善按人頭付費(fèi),、按床日付費(fèi)等支付方式。支持分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推行門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi),，促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。各統(tǒng)籌地區(qū)要明確按人頭付費(fèi)的基本醫(yī)療服務(wù)包范圍,，保障醫(yī)保目錄內(nèi)藥品,、基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用和一般診療費(fèi)的支付。逐步從糖尿病,、高血壓,、慢性腎功能衰竭等治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手,，開展特殊慢性病按人頭付費(fèi),，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)做好健康管理。有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的,，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用,。對(duì)于精神病,、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病,，可采取按床日付費(fèi)的方式,，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用以及治療效果的考核評(píng)估,。

五是強(qiáng)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管,。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，將監(jiān)管重點(diǎn)從醫(yī)療費(fèi)用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制,。根據(jù)各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位和服務(wù)特點(diǎn),，分類完善科學(xué)合理的考核評(píng)價(jià)體系，將考核結(jié)果與醫(yī)?；鹬Ц稈煦^,。中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)應(yīng)包括中醫(yī)藥服務(wù)提供比例。有條件的地方醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以按協(xié)議約定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)付一部分醫(yī)保資金,，緩解其資金運(yùn)行壓力,。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變,，從事后糾正向事前提示,、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督,、管理,、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變,。不斷完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，確保信息安全,。積極探索將醫(yī)保監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的有效方式,，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會(huì)公布，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員管理,。

在配套改革措施方面,，《意見》指出，一是要加強(qiáng)醫(yī)?；痤A(yù)算管理,。按照以收定支、收支平衡,、略有結(jié)余的原則,，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算,。加快推進(jìn)醫(yī)?；鹗罩Q算公開，接受社會(huì)監(jiān)督,。

各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)?；痤A(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性,、合理性,。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量,，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償,，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制,，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商,。總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜,，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會(huì)公開,。

有條件的地區(qū)可積極探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理,、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)?；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制,。采取點(diǎn)數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域(或一定范圍內(nèi))醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后,，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo),，而是將項(xiàng)目,、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價(jià)值以一定點(diǎn)數(shù)體現(xiàn),，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點(diǎn)數(shù)以及地區(qū)醫(yī)?；鹬С鲱A(yù)算指標(biāo)，得出每個(gè)點(diǎn)的實(shí)際價(jià)值,，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際點(diǎn)數(shù)付費(fèi),，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置,。

二是要完善醫(yī)保支付政策措施,。嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點(diǎn)保障符合“臨床必需,、安全有效,、價(jià)格合理”原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費(fèi)用,。公共衛(wèi)生費(fèi)用,、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等，不得納入醫(yī)保支付范圍,。各地要充分考慮醫(yī)?；鹬Ц赌芰Α⑸鐣?huì)總體承受能力和參保人個(gè)人負(fù)擔(dān),，堅(jiān)持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則,，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策?？茖W(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合分級(jí)診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè),，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診,，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍,。探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)?？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診,，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)?？刭M(fèi)方面的“守門人”作用。鼓勵(lì)定點(diǎn)零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障,，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥,。

三是協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量,、醫(yī)療費(fèi)用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平,、醫(yī)?；鹬Ц赌芰ο噙m應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長,。推行臨床路徑管理,，提高診療行為透明度。推進(jìn)同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn),，減少重復(fù)檢查,。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費(fèi)用信息公開機(jī)制，將費(fèi)用,、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開,，接受社會(huì)監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考,。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制,，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評(píng)價(jià)體系，體現(xiàn)多勞多得,、優(yōu)勞優(yōu)酬,。規(guī)范和推動(dòng)醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。